脑卒中患者溶栓后的监测次数一定需要37次之多吗？盈珑操盘
一篇近日发表于《柳叶刀》杂志上的题为 “急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗后低强度监测与标准监测的安全性和有效性： 一项国际性、实效型、阶梯式随机对照的非劣效性试验 （OPTIMISTmain）”的研究文章给出新的观点。该研究结果表明，对于低风险急性缺血性卒中患者，将传统监测频率减半至17次均安全可靠，且能显著优化医疗资源配置。
这是首个证实卒中后低强度监测安全有效的大规模研究，已在第11届欧洲卒中组织会议上引发关注，有望改变自上世纪90年代制定并执行至今的全球指南。
这项研究由复旦大学类脑院国际临床试验与转化医学中心克雷格·安德森（Craig Anderson）特聘教授/宋莉莉特聘研究员团队领衔，历经八年，覆盖8个国家和地区的114家医院，共计纳入4922例患者，为不同医疗资源背景下的卒中管理提供了实证依据。第一财经记者近日对该研究团队进行了专访。
“护士抱怨”引发的研究
脑卒中也即通常所说的“中风”，是一种致残率、致死率非常高的疾病。病情的严密监测有助于及时处理患者静脉溶栓后脑出血等并发症风险和药物不良反应，避免患者发生不可逆的损伤，但这也意味着大量护理资源消耗。
根据当前治疗指南，需在接受溶栓治疗后的24小时内进行多达37次的密切监测。庞大的患者基数、持续升高的患病率和日益紧张的医护比，进一步加剧了强监测护理的执行难度。
复旦大学类脑智能科学与技术研究院（下称“类脑院”）研究人员宋莉莉在接受第一财经记者采访时表示，当前，我国医疗机构卒中单元的床护比还较低，在一些基层医院，不到1：0.4。
克雷格和宋莉莉团队长期关注卒中研究，克雷格曾被《柳叶刀》称为“卒中研究领跑者”。谈及对卒中溶栓患者监测强度关注时，克雷格表示，这缘于与护士们的一次交谈。“高强度监测对我们来说很辛苦盈珑操盘，我们真的需要如此高强度地监测病人的情况吗？”这是护士们的发问。
当前美国心脏学会（AHA）和美国卒中协会（ASA）在《2019年急性缺血性卒中早期管理指南》中推荐的溶栓后24小时密集监测方案制定于上世纪90年代。根据写入该指南的标准监测方案，AIS患者（急性缺血性卒中）在静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估，然后每30分钟1次，持续6小时。以后每1小时1次直至治疗后的24小时。总监护评估次数达到37次。
该方案自制定后，在全球范围内沿用至今。
第一财经记者检索资料发现，根据中华医学会神经病学分会2023年更新后的《中国急性缺血性卒中诊治指南》，针对溶栓后患者的监测评估方案，该指南与上述方案一致。
在此次研究中，宋莉莉发现，除了美国，研究中大多数国家的医疗机构受制于ICU床位数，更多是将患者收治于卒中单元或病房，而后者床护比要显著低于ICU水平，且国家间差距较大，甚至有些国家医院的卒中单元床护比在1：0.2以下（一个护士管理5个患者）。
在中国，根据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》，到2025年，三级综合医院全院病区护士与实际开放床护比需达到 0.65：1（即每1张床位配备至少0.65名护士）。
根据宋莉莉对一些国内医院的调查，近年来，我国ICU医护比已达到与高收入国家相当的水平，但卒中单位或者普通卒中病房的床护比还较低。“为确保按照推荐的频率在 24 小时内多次检查生命体征并进行神经功能评估，护士需投入大量精力，这让原本不足的护理资源更加紧张。事实上，即便在欧美高收入国家，卒中护理资源也是紧张而有限的。”宋莉莉说。
此外，她还提到，这种高强度监测也会干扰患者睡眠质量，加重患者家庭医疗服务费用开支。近三十多年，全球各国医疗体系对于卒中患者溶栓治疗的熟悉度显著增加，临床诊疗不断迎来新进展，加之护理系统的整体优化和护士技能的提升，改变高强度监测方案，变得迫切而可行。
监测频率如何降低
卒中患者预后不仅与原发性损伤相关，也与颅内出血等并发症以及随时间推移发生的继发性损伤密切相关，病情的严密监测有助于患者在发生病情变化时及时调整治疗方案。
因此，哪些卒中患者可以在溶栓后降低监测频次、降低多少以及在哪些时间节点降低，是此次大规模研究中，研究人员和医疗机构医护人员的重点之一。
宋莉莉表示，首先根据研究团队此前已开展的相关研究、全球其他大型观察性研究以及相关资料等，初步界定“低风险人群”；再根据静脉溶栓自身的药代动力学特征等，判断患者溶栓后24小时内不同时段的脑出血风险，调整监测频次。比如，在溶栓后的两个小时内，研究团队选择对低风险人群保持原先的监测频次，2-8小时内，监测频次略有降低，直至8小时后才采用更低频的监测策略；此外，在大规模试验开展前，研究团队还进行了预试验研究，不同医疗机构也事先进行小规模患者评估。
根据研究，两组低风险卒中溶栓患者在90天不良预后、脑出血发生率及严重不良事件等关键指标上均无显著差异。与此同时，采用低强度监测的美国医院ICU入住率降低了30%。
换言之，对于接受急性缺血性卒中溶栓治疗的低风险患者，将生命体征和神经功能检查频率减半，既不会影响治疗效果，也不会阻碍功能恢复。而降低监测强度，能够有效缓解护理人力资源压力。
此外，随着急性缺血性卒中有效治疗方法的增多，包括对大血管闭塞患者采用血管内血栓切除术，如今许多入院接受脑卒中治疗的患者护理路径还包括吞咽功能管理、发热、高血糖、败血症以及静脉或动脉通路伤口的处理、预防策略的教育，如抗血栓药物、外科手术干预以及其他行为和生活方式的改变，以及出院计划的早期规划。在此背景下，新监测方案也可以更好满足患者及医疗体系对于延续性护理的期许。
“根据研究中对医护人员开展的嵌入式问卷调查，护士普遍认为，在低频监测方案应用后，节约出来的时间和精力将投入患者情绪心理支持、患者教育、康复训练等工作。”宋莉莉说。
不过，宋莉莉表示，从临床证据到临床实践盈珑操盘，中间仍有一段路要走，后续需要更多的实施性研究，以收集更多真实世界数据，帮助该方案真正融入临床实践。
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